Schrijf u in voor INTERMEDINET

*Titel, voornaam en overige voorletters.:

*Achternaam (bijv. de Jong):

*E-mail:

*Bevestig hieronder uw e-mail adres.

E-mail adres waarnaar code verstuurd moet worden:
(Twee stappen authenticatie d.m.v. mail)

U kunt meerdere e-mailadressen opgeven gescheiden door een komma.

*Wachtwoord:

*Bevestig wachtwoord:

*Pincode(5 cijfers):

*Stad(werk):

*werkadres (straat en nummer):

*Postcode:

*Land:

AGB code (Typ voor het nummer AGB- bijv. AGB-02002345):

*BIG nummer of KP nummer (Typ voor het nummer BIG- bijv. BIG-1234567893):

*telefoonnummer:

*Beroepsgroep:

Specialisme (arts/PA):

Praktijk/kliniek:

*Lidmaatschap:

Klik hier om meer te weten te komen over lidmaatschappen.

*Lees deze overeenkomst en privacyverklaring eerst zorgvuldig door omdat daarin de werkwijze staat, de wijze waarop uw persoonsgegevens en patiëntengegevens worden verwerkt en bewaard en welke rechten u jegens Intermedinet met betrekking tot de privacy kunt uitoefenen. Om u te kunnen inschrijven dient u akkoord te gaan met Gebruikersovereenkomst en Privacyverklaring. Door het hokje aan te vinken geeft u aan met de Gebruikersovereenkomst en Privacyverklaring akkoord te gaan. Klik hier om de gebruikersovereenkomst en privacyverklaring te lezen.